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关于印发《温州市基本医疗保险定点医药机构协议管理办理规程(试行)》的通知
时间:2016-04-12 来源:温人社发〔2016〕83号 作者:温州市人力资源和社会保障局 字号:[ ]

 温人社发〔2016〕83号

 

 关于印发《温州市基本医疗保险定点医药机构协议管理办理规程(试行)》的通知

 

各县(市、区)人力资源和社会保障局、开发区社保分局,市医保中心、信息中心,有关单位:

为规范医疗保险定点医药机构协议管理工作,根据《人力资源社会保障部关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见》(人社部发〔2015〕98号)和《浙江省人力资源和社会保障厅转发人力资源社会保障部关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见的通知》( 浙人社函〔2015〕129号)等文件精神,我们制订了《温州市基本医疗保险定点医药机构协议管理办理规程(试行)》,现印发给你们,请遵照执行。

 

温州市人力资源和社会保障局

2016年3月31日

温州市基本医疗保险定点医药机构协议管理办理规程(试行)

 

为完善基本医疗保险定点医药机构(以下称定点医药机构)协议管理,规范定点医药机构的服务行为,根据国家、省、市基本医疗保险有关文件精神,结合我市实际,制定本办理规程。

一、职能范围

定点医药机构协议管理在统筹地区人力资源和社会保障局(以下简称人力社保行政部门)管理、监督下组织实施,由各级医保经办机构负责具体承办协议管理事务。   

市经办机构具体承办新增市属及其分支定点医药机构和温州市区内二级及以上定点医疗机构的协议管理事务。

区经办机构具体承办行政辖区内其他新增定点医药机构的协议管理事务。

县(市)经办机构具体承办行政辖区内新增定点医药机构的协议管理事务。

二、申报条件

依法设立的各类医药机构申请医疗保险定点医药机构协议管理应具备以下条件:

(一)依法取得卫生计生、市场监管、物价等部门规定的相关许可和证照,符合国家和相关行政部门规定的机构设置、总体布局和执业标准;

(二)严格执行卫生计生、市场监管、物价等部门有关法律法规规定,具备与医疗保险管理服务要求相适应的质量管理、财务管理、信息系统等条件;

(三)医药机构自提出申请医疗保险协议定点之日起前1年内(不足1年的自开办之日起)没有被相关部门处理的违规记录,且无重大医疗事故;同一法定代表人(投资者)主体相应医药机构两年内没有因严重违约解除、终止医疗保险服务协议违约记录;

(四)依法参加社会保险,并按时足额缴纳社会保险费,医药机构专业技术人员配备数量应符合国家有关要求,其中具有1年以上稳定劳动关系比例不能低于50%;

(五)具有整洁、宽敞的医药营业服务场所,服务项目、配备的药品应达到一定数量,已开展的医疗服务项目中,《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》内服务项目所占比例达到75%以上;具备及时供应浙江省基本医疗保险药品目录内药品的能力,其中医保目录内品种不低于60%,能确保及时为参保人员提供良好的就医诊疗、配药等医药服务;

(六)按照《温州市基本医疗保险新增协议定点医药机构评定项目及量化评分标准表》评分达到80分以上。

三、办理流程

各类医药机构可对照医疗保险医药服务的需要和条件,根据自身服务能力,自愿向管辖的经办机构提出申请签订服务协议。

(一)所需材料

1.《温州市基本医疗保险定点医疗机构签约申请书》或《温州市基本医疗保险定点零售药店签约申请书》;

2.卫生、市场监管、物价等部门颁发的许可和证照正、副本,军队医疗机构另需提交军队对外有偿服务许可证;

3.按照《温州市基本医疗保险新增定点医药机构评定项目及量化评分标准表》自评80分以上的证明材料及自评评分标准表;

4.经办机构所需的其他材料。

(二)受理申请

经办机构每季度初15个工作日集中受理医药机构定点签约申请,申请单位提交的申请材料齐全且符合规定的,经办机构自收到申请之日起5个工作日内,作出是否受理的决定,并告知申请单位。申报材料不齐全或不符合规定的,在5个工作日内一次性书面告知申请单位需要补正的资料,申请单位应当在5个工作日内补正;逾期未补正的,视为自动撤回申请。

(三)现场核实

集中受理期结束后,经办机构根据基本医疗保险定点医药机构服务协议条件,原则上20个工作日内完成对申请单位现场察看和考核评分。现场评分达到80分以上的,提交医药机构协议管理评估工作小组。

(四)组织评估

统筹地人力社保部门成立医药机构协议管理评估工作小组。工作小组由相关部门人员、医药行业专家、参保人员代表组成,并设办公室。

医药机构协议管理评估工作小组应及时对符合服务协议条件的医药机构就其医保服务能力、医保管理水平、服务有效期限及规划布局进行评估,择优确定。评估实行回避制度,有直接利害关系者不能作为评估人员参加评估。同时,注重听取参保人、专家、行业协会等各方面意见,保证程序公开透明,结果公正合理。

(五)结果公示

评估结果通过人力社保网站进行公示,公示时间不少于5个工作日。经公示期满无异议的,公布拟签约定点医药机构名单。

(六)签约准备

新增定点医药机构签约前应做好以下准备工作:

1.经办机构对新增定点医药机构要组织开展医保政策和业务培训,医药机构相关人员应熟悉医疗保险相关政策法规知识,必要时经办机构可组织进行医保知识测试。

2.新增定点医药机构应按医保结算的技术规范和医保政策要求配备适应医保结算、监管、服务等要求的医药信息系统,并做好与医保系统的联调测试。符合条件后由人力社保信息部门组织人员进行验收。

(七)协商签约

经办机构与验收通过的符合条件的单位平等沟通、协商谈判,谈判达成一致意见的,应及时与新增医药机构签订医保定点服务协议,因医药机构原因一年内未能签订定点服务协议的视作自动放弃本轮定点。有条件的地方可探索建立长期协议与短期协议相结合的动态协议管理机制,可与医保基金使用率高、医疗质量好、安全性高的医药机构签订长期服务协议。

(八)登记备案

经办机构与医药机构签订服务协议后应报人力社保行政部门备案,履行协议管理,其中市区各经办机构报市人力社保局备案。人力社保行政部门应及时向社会公开签订医保定点服务协议医药机构名单。

四、管理要求

(一)各级医保经办机构应根据公平、公正、公开原则开展医疗保险定点服务协议管理工作。

(二)温州市制定统一的服务协议格式,服务协议除应包括服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、费用结算、违约处理等基本内容外,要符合医保医师管理、预算管理、付费方式改革、医保医疗行为监管、异地就医结算等政策和管理要求,进一步细化总额控制指标、具体付费方式、付费标准、费用审核与控制、药品和诊疗项目以及医用材料管理、监督检查、信息数据传输标准、协议变更、解除条件和程序等,并根据医保政策和管理的需要及时补充完善。服务协议样本由市经办机构制定。

(三)经办机构和医药机构要严格遵循服务协议的约定,认真履行协议。对违反服务协议约定的,应当按照协议追究违约方责任。暂停或解除定点医药机构服务协议的,应提交人力社保行政部门备案。

(四)经卫计、市监等行政管理部门批准同意变更单位名称、法人代表、机构性质、所有制形式、地址、服务对象、医疗机构级别、诊疗科目等,以及定点医疗机构合并或分立的,应自批准变更之日起15个工作日内携带有关批准文件到原签订服务协议的经办机构提出变更申请,经办机构办理变更后应报人力社保行政部门备案。逾期不提出变更申请的视为违约。

(五)经办机构负责对定点医药机构进行年度考核,考核结果作为续签服务协议的重要依据。

(六)社区卫生服务机构、国家、省市重点项目及政府扶持设置的医药机构和本市重点民生项目,符合条件的可按规定优先纳入。

五、纠纷解决

经办机构和医药机构履行协议发生争议的,可由双方协商解决。协商不成的,可提请辖区人力社保行政部门协调解决。协调不成的,双方可向有管辖权的人民法院提起诉讼,或按照双方达成的仲裁协议向仲裁委员会申请仲裁。

定点医药机构对医保经办机构作出的处理有争议的,定点医药机构可向人力社保行政部门提出,由人力社保行政部门按照国家法律、法规和政策规定协调处理,必要时,人力社保行政部门可召集相关专家进行论证研究,也可委托第三方机构进行评估,提出初步处置意见后研究决定。定点医药机构对人力社保行政部门协调处理结果不服的,报上级人力社保行政部门协调处理。

六、行政监督

人力社保行政部门根据社会保险法等相关法律法规的规定,可以通过调查、抽查等多种方式对经办机构和医药机构的协议管理工作程序、执行医疗保险政策法规、履行服务协议情况以及各项监管制度落实情况进行监督检查。发现违法违规行为的,应提出整改意见,并依法作出行政处罚决定。涉及其他行政部门职责的,移交相关部门;涉嫌犯罪的,移送公安机关。

经办机构和定点医药机构应根据人力社保行政部门有关医保监管要求,积极配合并报送相关材料。

人力社保行政部门应探索通过参保人员满意度调查、引入第三方评价、聘请社会监督员等方式,动员社会各界参与医疗保险监督,进一步拓宽监督途径、创新监督方式,畅通举报投诉渠道。

七、其他

本办法自发文之日起施行。原已纳入医保定点的医药机构同步纳入协议管理,并重新签订定点服务协议。

 

附件:1.温州市基本医疗保险新增协议定点医疗机构评定项目及量化评分标准表

     2.温州市基本医疗保险新增协议定点零售药店评定项目及量化评分标准表

     3.温州市基本医疗保险定点医疗机构签约申请书

     4.温州市基本医疗保险定点零售药店签约申请书

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